ホーム / お問い合わせ / 講座お申込みフォーム

講座お申込みフォーム

下記より、増山修アートアカデミー講座のお申込みできます。必要事項を入力し送信してください。
*印は必須入力項目です

講座名*
講座日程 プロ講座の方は日程は別途ご相談となりますがご希望の講座日程を入力してください。
(西暦半角) 例:「1/19または1/20」など
お名前* (全角) 例: 山田 太郎
  姓    名
フリガナ* (全角) 例: ヤマダ タロウ 
セイ  メイ
年齢*
性別*
メールアドレス* (半角英数字)例: メールアドレス
TEL*
緊急連絡先* 確認のためお電話を差し上げることがありますので、
携帯など必ず連絡可能な番号を入力してください。
(半角数字、ハイフンなし) 例: 09012345678
FAX (半角数字、ハイフンなし) 例: 0312345678
ご住所* (半角数字、ハイフンなし)

都道府県(全角) 例: 東京都

市区町村(全角) 例: 武蔵野市吉祥寺南町

番地以下(全角・半角数字) 例: 2-29-10
メッセージ欄 ご質問など、ご自由にご入力ください。
個人情報の
取り扱い*

ご予約・お問合せには、プライバシーポリシーへの同意が必要です。
チェックを入れ、お進みください。